Espondilite Anquilosante

INTRODUÇÃO

Artropatia inflamatória crônica que afeta principalmente o esqueleto axial (coluna

vertebral, sacroilíacas e quadris), mas também as articulações periféricas, especialmente

grandes articulações dos membros inferiores.

Acomete cerca de 0,3 a 1,5% da população geral, com importante variação geográfica da prevalência e das principais manifestações clínicas e fenotípicas.

Evolução Espondilite Anquilosante. Fonte: Uptodate

Em geral, tem início entre os 20 e 45 anos de idade, com predileção pelo sexo masculino na proporção de 2-3:1. Cerca de 20 a 25% dos indivíduos têm história familiar positiva, especialmente decorrentes da forte associação com o HLA-B27, que está presente em cerca de 70 a 90% dos pacientes acometidos, dependendo da etnia.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico se baseia nas manifestações articulares e extra articulares anteriormente

mencionadas. A compilação do quadro clínico e de exames subsidiários fornece alguns

critérios de classificação da EA, sendo os mais importantes os modificados de Nova

York (mNY), de 1984

Critérios classificatórios modificados de Nova York

Rx coluna com EA. Fonte: Uptodate

CLÍNICO

• Lombalgia inflamatória + rigidez matinal

> 3 meses

• Limitação lombar (Schöber < 5 cm)

• Limitação da expansibilidade torácica, de acordo com idade e sexo

RADIOGRÁFICO

• Sacroiliíte grau > II bilateral

• Sacroiliíte grau III/IV unilateral

De acordo com eles, a presença de um aspecto clínico e de um radiográfico permite o diagnóstico de EA. No entanto, os achados de sacroiliíte radiográfica (dano estrutural) são tardios e não permitem o diagnóstico em fases iniciais da doença. Dessa forma, achados inflamatórios agudos mais precoces, especialmente o edema ósseo, por meio da

RM, receberam maior destaque nos últimos anos, permitindo, assim, o diagnóstico das EpA em fases pré-radiográficas (critérios de classificação das formas axiais e periféricas.

Laboratorialmente, os exames subsidiários são escassos, uma vez que não existem

biomarcadores específicos para as EpA. Embora inespecíficas, costumam-se observar elevação da velocidade de hemossedimentação (VHS) e da proteína C-reativa (PCR) nas fases de maior atividade da doença e normalização nos períodos de remissão e adequado controle da doença.

TRATAMENTO

Os principais objetivos são o alívio da dor, da rigidez, da inflamação e da fadiga, melhorando função, mobilidade, qualidade de vida e minimizando a progressão do dano estrutural.

Estratégias medicamentosas

• AINH (anti-inflamatórios não hormonais):

É a base e tratamento farmacológico de primeira linha para os pacientes com EA. Reduzem significantemente os sintomas axiais e periféricos em mais de 80% dos pacientes. Recentemente tem sido questionada a capacidade dos AINH de impedirem a progressão do dano estrutural na EA mesmo naqueles pacientes com PCR elevada e com a presença de sindesmófitos na primeira avaliação. Os mais usados são o diclofenaco, naproxeno, cetoprofeno, celecoxibe, meloxicam e etoricoxibe, não existindo estudos que mostrem superioridade entre eles. Os inibidores da COX2 possuem menos eventos adversos gastrintestinais e são preferidos em pacientes com queixas dispépticas. Os AINHs devem ser usados com cautela em pacientes mais velhos e com antecedente de colite ou dano renal e cardiovascular prévio.

• Glicocorticosteroides (GC):

Diferentemente de outras artropatias inflamatórias crônicas, os GC sistêmicos (oral ou parenteral) não têm eficácia comprovada para o tratamento de pacientes com EA. No entanto, podem ser usados para infiltração intra-articular e em casos de entesites/dactilites refratárias (infiltrações locais). Com relação às manifestações extra articulares, apresentam boa indicação para o tratamento das uveítes (tópico como colírio ou infiltração subtenoniana/intravítrea e sistêmico para casos refratários) e colite sintomática (espectro das doenças inflamatórias intestinais). Não são indicados para lesões psoriásicas nem para manifestações geniturinárias.

• Sulfassalazina (SSZ):

Indicada para quadros periféricos preponderantes e para a prevenção de surtos recorrentes de uveíte e colite. Apresenta eficácia limitada para os quadros axiais e cutâneos exclusivos. Antes da prescrição da SSZ, é importante verificar antecedentes de farmacodermia à sulfa e AAS/aspirina, nimesulida e celecoxibe, devido ao maior risco de farmacodermia cruzada.

• Metotrexato (MTX):

Indicado para o tratamento de manifestações articulares periféricas e para o controle da uveíte e psoríase. Utiliza-se a suplementação de 5 a 10 mg de ácido fólico no dia seguinte ao MTX, com objetivo de reduzir os sintomas gastrintestinais.

• Bloqueadores do TNF-α (infliximabe, etanercepte, adalimumabe, golimumabe

e certolizumabe pegol):

São capazes de reduzir o processo inflamatório articular axial e periférico, incluindo dactilite, entesite e artrite, bem como as MEA relacionadas ao conceito das EpA, particularmente a uveíte, psoríase e colite.

• Bloqueador da IL-17A:

O secuquinumabe (SEK) foi aprovado no Brasil para o tratamento da espondilite anquilosante refratária ao tratamento convencional e na falha aos bloqueadores do TNF alfa.

Estratégias não medicamentosas

Exercícios físicos supervisionados e outros programas de reabilitação postural são

cruciais para o adequado tratamento das espondiloartrites e têm o intuito de preservar a amplitude dos movimentos (alongamentos) e amenizar a dor. Exercícios aeróbios e resistidos também são recomendados, pois reduzem o risco cardiovascular e preservam a capacidade respiratória e a força muscular. Os programas oferecem fisioterapia individualizada com exercícios, exercícios em grupo, terapia passiva, relaxamento e educação do paciente. Exercícios aquáticos também trazem benefícios, sobretudo a natação. Naqueles com mobilidade cervical reduzida, recomenda-se o estilo de nado de costas, sendo os outros estilos contraindicados em razão de maior risco de afogamento. Os programas específicos centrados na melhora do componente mobilidade apresentam os melhores resultados.

Mais recentemente, grande ênfase tem sido dada à cessação do hábito de fumar, uma

vez que está associado ao pior prognóstico (anquilose) e a maior chance de resposta inadequada ao tratamento, bem como a maior necessidade de troca de medicações imunobiológicas.

Fonte:

Cartilha para pacientes – ESPONDILOARTRITES

Comissão de Espondiloartrites da Sociedade Brasileira de Reumatologia